目的 识别麻醉复苏期患者医疗处置过程中的潜在风险,改进复苏流程.方法 运用失效模式与效应分析(FMEA)工具,对患者麻醉复苏期医疗处置流程进行分析,查找每个医疗环节中可能存在的风险;针对管理制度不完善、具体流程不明确、人员职责不清楚及技能培训不到位等关键环节,实施改进措施1年.结果 麻醉复苏期患者医疗风险危机值(RPN)由改进前的1 721降至357,不良事件发生率由改进前的2.40％降至0.97％ (P＜0.01).结论 运用FMEA对麻醉复苏期患者实施医疗风险管理,有助于规范患者麻醉复苏工作流程,保障了患者复苏期全过程的安全,有利于麻醉复苏工作质量的持续改进.
作者：张琼；张际；郑显兰；王寿勇
来源：护理学杂志 2014 年 29卷 20期
