目的 了解住院患者护理记录中护理诊断的书写标准化现状.方法 收集17个临床科室79例住院患者(常见疾病)出院病历中的PIO护理记录内容,提取并统计各护理诊断出现的频次,并与国际护理实践分类(ICNP)中护理诊断术语的构成原则进行比较.结果 79份出院病历的PIO护理记录中共提取护理诊断103项,出现频次为1～72次,共计641次,其中有67项(占65.0％)的表述方式符合ICNP中护理诊断术语的构成原则.结论 护理诊断表达方式的标准化处于中等水平,但存在护理诊断表达内涵相同,表达方式多样的问题,阻碍了护理信息沟通与共享.护理管理者要高度重视护理术语的标准化和结构化.
作者：孟祥红；禹小娟；顾建芳；邹丽雯；周海燕；邱红；毕婷婷；黄燕红
来源：护理学杂志 2018 年 33卷 5期
