成立手术室失效模式和效应分析(failure mode and effect analysis,FMEA)小组,对2006年所有手术进行手术错误风险评估,通过计算事先风险数,将6个潜在失效原因列为手术错误的高风险因子,分别是接错患者/接手术患者单抄错,接错患者/未与病房护士查对,查对不准确/患者表达能力受限,患者送错手术间/同时接几名患者,麻醉师、医生未查对/对麻醉师及医生无明确查对要求.部位错误/术前未做标识.根据评估结果,制定改进措施,并于2007年1月开始实施.结果表明,该6个导致手术错误的高风险因子的事先风险数都有不同程度的下降.可见加强查对、健全风险管理制度、明确相关人员的责任、合理使用查对标识对预防手术错误是有效可行的.
作者：金艳；王宇；王蕾；纪媛
来源：解放军护理杂志 2008 年 25卷 16期
