目的：探索根因分析法预防老年外科高危患者各类留置管道非计划性拔管的效果，以期提高患者住院期间的安全性.方法通过根因分析对老年外科高危患者各种留置管道非计划性拔管事件进行原因分析找出可能原因，遵照解放军总医院十项护理核心制度，加强其中值班交接班制度、分级护理巡视制度、护理安全评估及报告制度、使用约束患者管理制度等的执行力度，改善留置各类管道及约束具的固定方法，针对相关陪护人员进行更完善的训练，提高医护患间的沟通与合作等符合临床实际需求、个性化的整改措施，并与整改措施实施后的观察组进行对比分析.结果2009年7月至2011年7月各类留置管道非计划性拔管由5．0％下降到2011年7月至2013年7月的2．5％，差异有统计学意义(P＜0．01).结论根据老年外科高危患者的特点，严格落实各项制度的执行，加强各方沟通，设计及执行改善的行动计划，有效地降低了各类管道滑脱的发生率.
作者：孟霞；孟晓敏；李雪娇；肖映红；杨芦夏；索珊
来源：解放军护理杂志 2015 年 18期
