目的:调查首都医科大学附属北京世纪坛医院用药错误(medication error,ME)的发生情况,探讨保障患者用药安全、防范用药错误的对策.方法:收集首都医科大学附属北京世纪坛医院2013-2016年上报的ME材料,并对其进行统计分析,记录ME的分级、内容、引发因素、发现人员、ME对患者造成的伤害情况及其构成比.结果:2013-2016年共报告ME 115例.A、B级ME分别占10.43％(12例),89.57％(103例),C、D、E、F、G、I级均未有报告.115例ME报告中,其中药物品种错误比例最高,74.78％(86例次),规格、剂型、数量错误分别占9.57％(11例次),9.57％(11例次),6.09％(7例次).115例ME报告共记录有1 15例次引发因素,排在前3位的为药名相似、货位相邻、技术不熟练,分别占30.97％(48例次),26.45％(41例次),16.13％(25例次).发现ME的人员中药师、护士、患者或家属占比分别为96.52％,1.74％,1.74％.115例ME报告均未对患者造成伤害.结论:应制定合理的防范措施,优化工作规范和流程,合理摆放药品,加强教育培训,从而减少ME的发生,保证患者用药安全.
作者：栗芳；王英英；孙路路
来源：临床药物治疗杂志 2018 年 16卷 5期
