目的:统计分析医院上报用药错误(medication error,ME)的内容及原因,讨论如何减少及避免ME的发生.方法:选取2013年1月至2017年1月北京积水潭医院的ME共892例,采用回顾性分析方法,应用Excel软件,分析ME发生的原因.结果:按ME级别统计A级占10.9％,B级占87.6％,C级占1.3％,D级占0.2％,E、F、G、H、I级均未报告;按ME内容统计药品品种错误占19.1％,药品用量错误占15.9％;按ME的引发因素统计药品知识欠缺导致的占43.4％,易混淆药品占15.0％;按ME的发生场所统计门诊及病房诊室占63.6％,门急诊及病房药房占19.4％;按ME的发生人员统计医师占80.0％,药师占16.7％;按发现及上报ME人员统计全部为药师.结论:需要增加药师、医师、护士对ME的重视程度,优化系统设置,完善工作模式,加大处方审核力度,加强对患者的用药教育,通过一系列的防范措施从而减少ME的发生.
作者：李飒；梁健华；甄健存
来源：临床药物治疗杂志 2018 年 16卷 7期
