分析2007年1-12月在我科住院应用胰岛素泵行强化治疗的181例患者发生65例各类问题的原因.包括:医生、护士无系统培训计划;交接班不严格;更换输注装置及注射部位无统一的时限标准;置泵前未做好详细解释及宣教;预防感染意识不强.针对原因,提出对策并实施:科室设定每周四上午11:00后为科室业务学习时间,行相关知识培训,对轮科、进修医生、全科护士定期堵训;严格执行交接班制度.班班床边交接胰岛素泵的使用情况;要求胰岛素泵使用期限满5d即更换输注装置及穿刺部位;加强护息沟通及健康宜教;及时总结经验,规范操作流程;积极防范感染.实施对策后不良事件发生率从35.9
作者：刘艳红；余桂芳；文玉琼；龙彩霞；蓝颖茹
来源：护理学报 2009 年 16卷 14期
