病历书写是临床医生的基本功，中医病历的书写，对于青年中医师培养形成中医思维尤为重要。笔者通过亲身经验，发现在中医住院病历书写中，存在很多约定俗成的错误，违背了病历客观、真实、准确的原则。常见问题有：发病节气默认为入院当日所属节气；主诉不能真实客观反应病情；现病史不能体现疾病演变及诊疗过程；中医刻诊所见症状缺乏所属特征；“无明显诱因”成为所有疾病的病因；个人史不能因人而异；中医四诊信息照搬西医或套用模板；中医辨病辨证分析流于形式；中医治疗方案与病历脱节。出现上述问题的主要原因是由于住院中医西医化，很多青年医师逐渐失去中医望闻问切基本技法，没有锻炼形成中医辨证的思维逻辑，在书写病历时形成思维定势，致使中医病历普遍西医化。卫生管理部门制定的病历书写规范存在缺陷，一定程度上也误导了临床医生，导致病历书写错误。此外，临床医生为了迎合各项检查，按照诊疗规范书写病历，常常伪造中医住院病历的中医信息，导致中医病历千篇一律。
作者：张会永
来源：世界科学技术-中医药现代化 2014 年 12期
