目的 对住院老年患者的跌倒事件进行根本原因分析,以期为该护理不良事件的防范提供理论依据.方法 对62例老年住院患者发生跌倒的护理不良事件采用根本原因分析(root causeanalysis,RCA,简称根因分析)法查找原因.结果 住院老年患者跌倒因素涉及身体、疾病、药物、心理、环境等方面,原因在于老年人身体机能减退、外在环境危险因素、健康教育不到位、老人照护保障系统缺乏等,其中疾病因素中的脑梗死所占比例最高[22.58％(14/62)],其次为老年性痴呆[20.97％(13/62)];药物因素中的抗精神失常药、环境因素中的床脚轮未制动、地灯未使用所占比例最低,均为3.23％(2/62).结论 通过RCA法可找出住院老年患者跌倒的原因,达到改善流程、事先防范的目的.
作者：张曙；周栋雯
来源：中国实用护理杂志 2015 年 31卷 13期
