目的：减少各种留置导管的意外拔管（UE），提高住院患者的安全性。方法对2012年全院71例意外拔管事件进行回顾性分析，应用Vincent临床事件分析系统进行系统归因，从组织管理、团队合作、工作任务、环境设施、个人和患者因素等6个方面综合分析患者发生意外拔管的原因。结果 UE发生的组织管理因素主要是制度与规范在执行的过程中存在缺陷，占意外拔管的22．54％；团队因素主要是医护之间在掌握镇静程度认知不一致和部分普通病房的医生对镇静、镇痛治疗的意识薄弱，占16．90％；工作任务因素主要是夜间护理人力配置不足及人员组合不够合理，占71．83％；环境设施因素主要是导管及固定设施的材质有待改进、导管的固定方法有待开拓，占57．74％；个人因素主要是低年资护士对UE相关知识和经验欠缺，占83．10％；患者方面主要是文化程度较低者对置管的重要性认知不足，占81．69％。结论护理人员应从系统的角度出发，通过综合地评估确定患者发生UE的原因，有利于采取针对性的措施提升留置导管的安全性。
作者：李桂芬
来源：中华现代护理杂志 2014 年 20卷 18期
