一次性使用湿化瓶作为医院临床病人吸氧过程中对氧气进行湿化的常规耗材,具有使用面广、使用量大、操作方便等特点,在我院临床使用量极大,其使用的安全性一直备受我院相关部门的关注.近年来我院临床陆续发生了一次性使用湿化瓶在使用中发生爆裂的事件,为保证临床治疗时病人的安全,遵循JCI持续改进原则,在此次事件发生后我院设备管理部门立即组织力量深入调研,根据风险等级启动召回程序,分析故障原因并从模具、生产工艺等方面对设备进行改进.本文对此次事件的全流程控制和应对做了回顾,并提出了进一步的改进措施.
作者：彭俊彦；陈爽；张雷；钱建国
来源：中国医疗设备 2018 年 33卷 2期
