目的 利用失效模式和效应分析(FMEA)法分析高警示药品高渗糖(浓度≥20％)(高渗糖)在临床使用中存在的风险环节,对相关的管理措施进行改进. 方法 在合肥市第一人民医院组建高渗糖用药风险防范策略研究组,收集国内外报道的高渗糖用药错误案例、用药错误防范措施或管理策略等相关文献资料、问卷调查及实地考察获取的资料,对流程中可能出现的失效模式进行分析、评估,对其严重程度(S)、发生频度(0)和发现指数(D)进行评分,确定风险优先级数(RPN),筛选出RPN值较高的失效模式,制定针对性的防范策略,对管理改进前后用药错误和安全隐患发生率、药品知识认知率、药品存储合格率及管理满意度进行对比分析. 结果 结合文献检索、问卷调查和实地考察情况,共发现处方开具与传递、药师药品调剂、护士给药、给药后监测、药品管理及信息技术等6个环节中存在24条失效模式.按照RPN从高到低排列,从24条失效模式共筛选出7条主要的失效模式,包括存在名称相似药品、存在包装相似药品、发错药品、未实行给药后监测、药品缺乏醒目标识、缺乏相关用药知识导致的用药混淆及用药错误未及时记录上报.管理改进前用药错误和安全隐患发生率3.2％ (7/216),改进后发生率为0.4％ (1/234),差异无统计学意义(P=0.058).改进前后医师、护士和药师药
作者：王怡苹；秦侃；刘芳；陈思远；范鲁雁
来源：药物不良反应杂志 2018 年 20卷 5期
