目的:利用失效模式和效应分析(FMEA)方法探讨德谷胰岛素(IDeg)在临床应用中存在的用药错误风险点。方法:在山东第一医科大学第一附属医院建立用药错误风险点研究课题组,通过问卷调查、文献研究和实地考察等方法收集用药错误风险点,对其严重程度、发生频率和发现指数进行评分,确定风险优先级数(RPN),并制定相应的防范措施。结果:通过综合评价,在医师处方、药师调剂、护士给药和患者用药4个环节共发现32个风险点。将RPN由高至低排序,筛选出10个关键风险点(RPN>70分):(1)药师未对患者进行IDeg使用指导;(2)患者不知道应主动向医师反映药品的使用感受和不良反应;(3)患者不清楚用药监测的内容;(4)患者未掌握药品的使用方法;(5)药师未对患者进行用药反馈调查;(6)患者不重视或认为没有必要接受药师的用药指导;(7)医师处方错误,导致用药过量;(8)医师与患者沟通不畅,患者不清楚自己用的是什么药;(9)药师对药品性状、禁用人群、相互作用、用药时间等药品信息了解不充分;(10)药师审核处方过程中忽略药品的常用剂量、适用人群等信息。根据上述风险点提出了针对IDeg基本信息维护、医师处方、药师调剂、患者用药、护士给药、收集用药错误报告及加强人员培训7个方面风险干
作者:王昕宇;于慧;杨祉妍;张云迪;李越;李妍
来源:药物不良反应杂志 2023 年 25卷 4期