目的 以广东省第一届住院医师病例大赛为契机,探讨外科住院医师问诊和病历书写的现状与提升对策.方法 在大赛初赛前,调研中山大学附属第三医院 2019 年 1 月至 2020 年 3 月间 102 份包含腹痛为主诉的结直肠癌患者初诊的病历资料,发现病史问诊及首次病程记录书写缺陷比例较高,均超过 60％.在复赛前,采用标准化病人问诊以及批判性复盘方法培训.结果 经过赛前培训后,住院医师病史问诊及首次病程记录成绩明显提升.复赛后 1 年回访,住院医师表示该培训对提升问诊条理性及临床思维能力有帮助.结论 外科住院医师病史问诊和首次病程记录书写仍有很大提升空间,短期集中培训可以作为日常带教的重要补充,但是具体实施方法仍需要进一步探索.
作者：黄利军；唐紫兰；周大贵；黎尚荣；郑宗珩
来源：中国毕业后医学教育 2023 年 7卷 6期
