目的:针对跌倒不良事件进行原因分析,制定并实施相关改进措施.方法:对我院2015年跌倒不良事件46例进行回顾性原因分析,得出护士评估不准确、健康教育不到位、巡视不到位、患者及家属依从性差等为主要原因,进行降低跌倒发生率的专案改善;通过成立跌倒专案改善小组,培训护士跌倒评估的方法,制定健康教育手册,规范5p巡视模式,使用移动标识和预防跌倒知情同意书,并使用质量控制方法保证措施的有效性.结果:2016年全年发生29例跌倒,发生率为0.58‰,较2015年显著下降(P＜0.05),重度损伤发生率从43.5％降低到10.3％ (P＜0.01).结论:通过对跌倒不良事件的原因分析,使用专案改善方法降低了住院患者跌倒发生率,减轻了患者伤害程度,保障了患者安全,提高了护理质量.
作者：郭桂丽；韩斌如；董婷婷
来源：中国护理管理 2018 年 18卷 2期
