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目的 运用根本原因分析法,对我院发生的3 例误吞不良事件进行回顾性分析.方法 通过绘制原因性特性要因图,从系统流程方面找到事件发生的根本原因.结果 不良事件的根本原因是没有规范的防范流程,表现在未对患者进行充分评估、术前防范措施告知不到位、治疗体位易导致误吞误吸.结论 针对以上3个原因做出针对性改进方案,术前对患者进行充分评估,术前告知,调整患者治疗体位,加强术中防范,加强对此类事件的监督.
作者：矫明秀；鲍娴静；陈海霞
来源：中国口腔种植学杂志 2023 年 28卷 5期
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