背景在分级诊疗背景下,作为典型慢性非传染性疾病,冠心病的防治除需要专科先进的介入干预外,社区层面的持续性规范化管理起着必不可少的重要作用.本研究就全专联合、闭环管理的团队协同模式进行初步探索与实践.目的 构建家庭医生冠心病综合管理团队,评价家庭医生团队闭环路径管理对冠心病患者的干预效果.方法 于2017年1月—2019年1月,采用单纯随机抽样法在上海市彭浦新村街道社区卫生服务中心签约电子健康档案内抽取冠心病患者236例,采用随机数字表法分为对照组(n=122)和研究组(n=114).对照组接受常规诊疗和管理,研究组由家庭医生团队进行闭环路径管理.比较两组干预前和干预2年后的健康促进生活方式量表(HPLPⅡ)、冠心病知识和认知问卷、慢性病自我效能量表得分,以及2年内的主要不良心血管事件(MACEs)发生情况.结果 干预前两组HPLPⅡ、冠心病知识和认知问卷、慢性病自我效能量表得分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后研究组HPLPⅡ、冠心病知识和认知问卷、慢性病自我效能量表得分高于对照组(P<0.05).随访2年内,研究组的MACEs发生率低于对照组〔1.8％(2/114)比8.2％(10/122),P<0.05〕,对照组患者发生MACEs的风险约为研究组的5倍〔95％CI(1.071,23.337)〕.结论 家庭医生团队通过闭环路径管理能够有效提
作者：徐卫刚；彭德荣；陈晨；孙朝珺；薄海艳；方娅贝
来源：中国全科医学 2019 年 22卷 28期
