运用SHEL模型对1例门诊患者检查部位错误事件发生的软件、硬件、环境和人为因素进行风险识别和系统改进.通过完善查对流程,加强信息准确传递,优化门诊信息系统,实现门诊患者分流就诊,加强教育培训等方式提升诊疗安全性.改进措施实施后,未发生同类事件;医院总体纠纷发生率从2015年的0.94‰持续下降至2018年的0.6‰,患者满意度始终保持在90％以上.建议将信息系统作为质量管理手段,采取多种措施鼓励不良事件上报,确保患者安全.
作者：孙璐；郭晓培；林箐；王平
来源：中国卫生质量管理 2020 年 27卷 1期
