目的 通过对1例电子胸腔镜灭菌后表皮破裂事件的分析,探讨根本原因分析法(RCA)理念在医院消毒供应中心不良事件管理中的应用效果.方法 成立RCA2小组,调查事件发生过程,分析近端原因,找出根本原因,制定改进措施,对改进效果进行评价.结果 RCA2在软式内镜灭菌后表皮破裂事件处理中取得良好效果.结论 将RCA理念应用于消毒供应中心不良事件的管理,多部门共同参与、相互协作,有助于提高消毒供应中心不良事件处置能力,提高消毒供应中心工作质量,更好地为患者安全提供保障.
作者：宋冬华；聂胜男；王亚伟；薛洪范
来源：中国消毒学杂志 2021 年 38卷 7期
