大数据在医保管理中的核心驱动作用日益凸显,挖掘技术呈现出多元平台、多源数据、交互操作三大特点,挖掘结果为医保政策制定和完善提供数据支撑.近年来,国家医保局高度重视医保大数据的发展应用,在顶层设计、信息平台发布、业务编码规范等方面进行总体部署.本文分析国内外数据挖掘在医保管理中的典型应用案例.国际经验从医保基金分配、资源管理和基金监管等方面进行梳理,国内以上海、重庆、海南等地为例,梳理其组织架构、平台建设经验,以及应用场景探索的成果.最后通过SWOT分析提出目前我国在医保大数据应用方面存在的不足以及在大数据发展过程中面临的挑战,从平台搭建、多方联动、数据挖掘、应用层面提出相应的意见建议,助力实现医保服务更高效、监管更智能、决策更科学.
作者：李芬；郑丽英；朱碧帆；侯晓慧；覃湫珺；张立强；张娟；耿韬
来源：中国医疗保险 2023 年 9期
