目的：：探讨临床药师在房颤合并多种疾病的老年患者中开展华法林药学监护的内容和模式。方法：通过1例房颤合并冠心病、尿路感染的老年患者使用华法林后INR异常升高的病例，介绍临床药师分析导致INR异常升高的原因、协助医生制定个体化药学监护计划并实施全程药学监护的过程。结果：经过调整华法林剂量以及其他治疗药物、对患者进行用药教育，患者住院期间未发生出血及栓塞事件，最终达到满意的抗凝治疗效果。结论：对合并多种疾病的房颤患者实施抗凝方案的用药监护，有利于提高患者用药依从性，避免药物不良反应发生，更好地保障用药的有效性和安全性。
作者：王颖；谭湘萍；严鹏科
来源：中国药师 2015 年 1期
