1例65岁女性患者,因"车祸致颅脑损伤出血13 d,高热3 d"入院,入院诊断为车祸多发伤、特重型颅脑损伤、颅内感染、肺部感染等.入院后给予美罗培南联合万古霉素抗感染、丙戊酸钠预防癫痫等治疗,后因多次脑脊液、痰培养结果显示泛耐药鲍曼不动杆菌,故将万古霉素更换为头孢哌酮舒巴坦.在患者感染控制不佳同时间断伴癫痫发作时,临床药师对治疗方案进行评估,建议加用米诺环素胶囊抗感染,增加丙戊酸钠用量,或更换抗癫痫药物.患者因经济原因拒绝新的抗菌方案,药师又根据抗菌药物的PK/PD理论优化备选抗菌药物给药方案并给予药学监护等.医生采纳临床药师的意见并增加丙戊酸钠用量,患者癫痫未再发作,但感染未控制,患者主动出院.
作者：马静；徐家兵
来源：中国药物应用与监测 2018 年 15卷 3期
