目的 探讨临床药师在急性肺栓塞患者药物治疗中的作用.方法 临床药师对 1 例急性肺栓塞并消化道出血患者实施个体化药学监护,协助医师调整药物治疗方案.患者凝血功能异常,临床药师建议停用低分子肝素钙,加用质子泵抑制剂抑酸护胃;考虑 2 种止血药联用会增加血栓风险,建议停用氨甲环酸;患者无黑便、粪隐血阴性,临床药师建议恢复低分子肝素钙;后继续调整艾司奥美拉唑(40 mg、静脉滴注、每天 2 次)抑酸护胃,换用利伐沙班(15 mg、口服、每天 1 次)抗凝治疗.结果 医师采纳临床药师建议.患者病情稳定,下肢静脉血流通畅,电子计算机断层扫描肺动脉造影(CTPA)提示肺栓塞治疗后较前明显好转,予以出院.结论 临床药师对抗凝治疗的停用、重启及药物选择提出合理建议,并开展个体化药学监护和用药宣教,有利于保障患者的用药安全.
作者：翟巧利；朱秋珍；李婷；侯晓丽；辛蓓玮；刘娟；时扣荣
来源：中国药业 2023 年 32卷 15期
