目的:探讨SHEL模型对降低住院药房药品调剂差错率的效果,为寻找药品调剂差错发生原因提供参考模型,为后期制定防范措施奠定基础.方法:选取2019年6～8月我院住院药房调剂药品条目数3030402条作为对照组,通过SHEL模型对出现调剂差错的原因进行分析并制定相应措施进行干预;干预措施实施1年后,选取2020年7～9月我院住院药房调剂药品条目数3435975条作为观察组,比较干预前后两组药品调剂差错率.结果:我院住院药房2019年6～8月共发生药品调剂差错事件数489条,差错率为0.161‰,2020年7～9月共发生药品调剂差错事件数118条,差错率为0.034‰,两组差异有统计学意义(χ2=276.797,P<0.001).SHEL模型分析结果显示,药品调剂差错主要由硬件(设备与工作场所)、软件(人员素质与能力等)以及工作环境因素引起.结论:通过SHEL模型分析住院药房药品调剂差错发生的原因,并制定相应改进措施,可以有效减少住院药房药品调剂差错的发生.
作者：陈娟娟；王松；张岩飞；张哲；赵青；杜书章
来源：中国医药导刊 2021 年 23卷 3期
