目的：探讨临床药师参与急性肺血栓栓塞症伴肝、肾功能不全患者的治疗、提供药学监护的切入点。方法：临床药师深入临床，针对1例急性肺血栓栓塞症伴肝、肾功能不全患者，应用药学知识对该患者肝、肾功能与国际化标准比值（ INR）及药物相互作用等方面进行药学监护。结果：临床药师根据患者的肌酐清除率确定磺达肝癸钠使用初始剂量即可不需调整剂量；患者用药过程中，因抗感冒药与华法林的相互作用而引起INR值发生波动，临床药师及时发现并与医师商讨拟定治疗方案，使患者INR值波动在2左右。结论：临床药师对该患者进行了全程药学监护，在药物治疗过程中发挥了一定的作用。
作者：王姝；朱立勤；蒋萍
来源：中国医院用药评价与分析 2015 年 9期
