目的 通过追踪方法学对跌倒事件进行追踪检查,建立老年患者跌倒防范体系.方法 根据追踪方法学的理论基础,确定追踪路线及考核内容,应用失效模式与效应分析进行流程的风险评估,制订具体的改进措施,比较研究前后风险RPN值、患者满意度、年度跌倒次数.结果 应用追踪方法学进行护理质量改进后,7项失效模式RPN分数都较前下降,前后比较差异均有统计学意义(P＜0.01),患者满意度由95％提高到100％,跌倒次数由3次降低到0次.结论 追踪方法学、失效模式与效应分析的结合使用有利于护理质量的长效管理.
作者：赵丽丽；李海霞；姚辉
来源：中华护理杂志 2014 年 49卷 11期
