目的 查找归档疗案缺陷原因和改进方法,持续改进与提高疗案质量.方法 对2010年1月-2013年10月归档疗案6419份,按照卫医政发[2010]11号《病历书写基本规范》和《军队医院病历书写与管理规则》逐份进行质量检查,查找缺陷,并对缺陷项目进行分类统计,计算出各类缺陷的构成比.结果 疗程记录缺陷1406项,占38.73％;基本要求缺陷756项,占20.83％;各科检查缺陷408项,占11.24％;检查治疗单缺陷389项,占10.72％;医嘱缺陷124项,占3.42％;首页缺陷294项,占8.10％;医师未及时手写签名253项,占6.97％.部分医师质量意识缺乏,基本功不扎实,工作作风不严谨,上级医师把关不到位等因素是疗案缺陷的主要原因.结论 全面构建质量管理体系,加强质量意识的培育和基本功训练,建立和完善质量评价标准,实施特勤疗案全程质量管理,持续改进和提高疗案质量.
作者：翁庐英；洪盛
来源：中国病案 2014 年 15卷 10期
