目的 观察危重患者病历缺陷问题,探讨提高危重患者病历质量的对策.方法 制定《危重病历质量检查评分表》作为评分标准,对2014年1月-2016年12月抽检656份危重患者病案进行缺陷分析,并根据缺陷制定干预对策,比较干预前后的危重患者病案质量.结果 656份病案中有缺陷的448份,缺陷问题有病史描述有缺陷的216份(48.2％)、日常病程记录对异常检查结果无分析的169份(37.7％)、知情同意书非患者签名但无授权委托书的156份(34.8％)、手术同意书中无替代方案的87份(19.4％)、上级医师查房记录有缺陷的70份(15.6％)、未按规定时间书写病程记录的65份(14.5％)、有创操作/特检特治无知情同意书的28份(6.3％)、合并其他专科疾病治疗效果不好未请会诊的12份(2.7％)、其他37份(8.3％).经干预,2014年-2016年危重患者病案缺陷发生率逐年降低(P＜0.05).结论 危重病案缺陷较多,通过完善危重病案质量管理体系,定期开展医疗质量与安全管理培训,建立适当的奖惩激励机制,完善并落实相关配套制度,应用适用的检查标准及管理工具,完善病历管理系统等对策可有效降低危重患者病案的缺陷发生率,提高危重患者的病历质量及医疗管理质量.
作者：莫夏丽
来源：中国病案 2017 年 18卷 5期
