目的 探索北京市医疗联合体内病案质量控制体系的建立,并通过北京市朝阳区中部医疗联合体实践验证其应用效果.方法 建立医疗联合体病案质控体系,对病案质控人员及全科医师进行病历书写及质控标准培训;定期对医疗联合体内社区服务中心进行门诊病案质控检查;对检查结果进行汇总、分析、反馈,对检查出的问题进行专项培训.比较实施病案质控体系之前的2017年度与实施之后的2018年度门诊病案质量.病案质量数据比较采用卡方检验.结果 病案质量合格率由79.1％提升至92.5％,优秀率由14.7％提升至24.1％,差异有统计学意义,P=0.0456＜0.05.在质控640份病案中(其中2017年度320份,2018年度320份),缺陷项目由139项减少至82项,P=0.04156＜0.05.其缺陷项集中在健康宣教缺乏针对性、模版粘贴中缺陷不修改、现病史不详细及主诉不规范.结论 医联体内病案质量缺陷问题普遍存在,通过科学的病案质量控制体系的建立(定期的质控检查,结果反馈,针对性的专项培训),可以有效提高病历书写质量,规范诊疗行为,提高诊疗水平.
作者：王冬梅；胡云岭；梁金凤
来源：中国病案 2019 年 20卷 6期
