目的 评价全科医生团队签约服务管理社区2型糖尿病(T2DM)患者自我管理的效果.方法 与2012年1月至2017年4月在北京市新街口社区卫生服务中心(本中心)就诊的1625例T2DM患者[男性766例(47.1％)、女性859例(52.9％),年龄(62.9±10.1)岁],签订《家庭医生式服务协议》,由全科医生团队进行连续1年的管理,包括评估、患者教育、疾病随访及年度测评.评估内容包括签约后患者自我评估、签约后前4次糖尿病及高血压知识授课后、随访中相关知识教育前后,以问卷调查的形式进行患者自评(健康分数、能力分数和用药知识分数,3项合计为综合评分),护士评分的形式测评患者教育(健康生活习惯养成,饮食、运动管理方法)的效果及家庭自我监测血压、血糖以及药物应用、防范风险等方面知识与技能情况,患者教育中落实2个月内4次教育课与结合个体问题展开教育目标情况;疾病随访时间季度、年随访,目标为实现管理指标中BMI、血压、血糖等项达标.记录患者管理过程并录入本中心数据库.结果 ①1625例患者管理前、管理1年后BMI分别为(25.0±3.1)和(24.6±3.1)kg/m2、收缩压(133.3±10.0)和(122.7±7.7)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒张压(82.7±22.1)和(76.1±13.5)mmHg、空腹血糖(7.2±2.5)和(6.2±0.9)mmol/L、餐后2 h血糖(9.1±2.1)和(7.8±1.
作者：李玉玲；雷蕾；禹静；坑蓉
来源：中华全科医师杂志 2018 年 17卷 12期
