于2019年4—11月，对上海市虹口区5家社区卫生服务中心进行调研，以专题小组访谈方式采集各社区卫生服务中心慢性病管理实施方案及发展困境。根据调研结果，社区慢性病管理主要分为“成长期”（典型代表是高血压和糖尿病）和“引入期”（心脑血管疾病、呼吸系统疾病、老年痴呆、骨质疏松）两类。“成长期”慢性病管理，主要面临患者拒访或不配合、患者失访、质量控制不完善、质量控制指标难以达到、共病患者管理重复、信息共享不充分、多个考核方考核指标差异引发管理争议等困难；“引入期”慢性病管理，主要面临患者知晓率差、患者失访、诊断困难、用药不规范、信息共享不充分、缺乏管理方案、资源投入不足、社区药品种类少等困难。因此，社区需在注重积累慢性病管理经验的同时，及时进行提炼、总结和归纳，形成有效的方案用于指导对新增病种的管理；社区慢性病管理需要在社区居民动员、加速信息化网络建设、多中心协作研究等方面进一步努力。
作者：马晓骏；龚玮华；朱美红；黄赟聪；杨永华；顾晴
来源：中华全科医师杂志 2021 年 20卷 7期
