人为错误是与主观愿望相违背的计划错误或执行错误.医疗活动中的人为错误是导致医疗事故的重要原因.常见的有手术部位错误、药物误用、治疗方案错误、医嘱误写误读、设备误接误操作等.防范医疗活动中的人为错误可以结合国内和国外的经验,从人员角度和系统角度着手,加强员工教育,改进操作流程,改善硬件设施.对有风险的技术操作设置多重安全措施,以增加打断事故发生链的概率,如手术部位预先画标记和多部门合作核对,用药前人工核对与计算机条形码匹配相结合,采用规范的临床路径等.管理层和一线员工都要对医疗差错有理性认识,鼓励基层上报差错事故,借以发现问题并进行持续质量改进.
作者：周大春；陈肖敏；赵彩莲；蔡秀军
来源：中华医院管理杂志 2009 年 25卷 4期
