1.吸烟

2.职业致癌因子

已被确认职业因素包括石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草加热产物以及铀、镭等放射性物质衰变时产生氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。

3.空气污染

4.电离辐射

5.其他因素

包括肺纤维化、HIV感染、饮食因素及遗传因素。

（1）按肺癌的发生部位分为三型

1）中央型：肿瘤发生在肺段支气管以上至主支气管。

2）周围型：肿瘤发生在段支气管以下的小支气管和细支气管。

3）弥漫型：肿瘤发生在细支气管和肺泡，弥漫分布在肺内。

（2）按肿瘤生长方式分型

1）管内型：肿瘤限于较大的支气管腔内，呈息肉或菜花样生长，少数有蒂。可侵犯管壁，但未侵及壁外肺组织。

2）管壁浸润型：肿瘤组织明显破坏支气管并侵入周围组织。

3）球型：肿瘤呈圆形或类圆形，与周围组织分界清楚。

4）巨块型：肿瘤形状不规则，大多邻近肺门，直径＞5cm，边缘可呈大分叶状，与周围肺组织分界不清。

5）结节型：肿瘤呈圆形或不规则形，单个或多个，直径＜3cm，与周围组织分界清楚。

6）弥漫浸润型：肿瘤组织弥漫浸润累及肺叶或肺段的大部分，形态与大叶性肺炎或融合性支气管肺炎相似。

2.组织学分类

2004年WHO肺癌组织学类型

鳞状细胞癌

鳞状细胞癌，乳头状亚型
鳞状细胞癌，透明细胞亚型
鳞状细胞癌，小细胞亚型
鳞状细胞癌，基底细胞亚型
小细胞癌
复合性小细胞癌
腺癌
腺癌，混合型
腺泡状腺癌
乳头状腺癌
细支气管肺泡癌
细支气管肺泡癌，非黏液性
细支气管肺泡癌，黏液性
细支气管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能确定
伴黏液产生的实性腺癌
胎儿性腺癌
黏液性(胶样)腺癌
黏液性囊腺癌
印戒细胞癌
透明细胞腺癌
大细胞癌
大细胞神经内分泌癌
复合性大细胞神经内分泌癌
基底细胞样癌
淋巴上皮样癌
透明细胞癌
大细胞癌伴有横肌样表型
腺鳞癌
肉瘤样癌
多形性癌
梭形细胞癌
巨细胞癌
癌肉瘤
肺母细胞瘤
类癌
典型类癌
不典型类癌
唾液腺肿瘤
黏液表皮样癌
腺样囊性癌
上皮-肌上皮癌
癌前病变
原位鳞状细胞癌
不典型腺瘤样增生

弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生

2.淋巴结转移

3.血行转移

（1）咳嗽：多为阵发性刺激性干咳或有少量白色泡沫痰，并发感染时痰量增多呈脓性，支气管狭窄时咳嗽加剧，且呈高调喘鸣音。

（2）胸痛。

（3）咯血或血丝痰：多为痰中带血或少量咯血。晚期大块癌组织坏死或侵犯大血管时，可发生致命性大咯血。

（4）胸闷、气急：癌肿生长在大支气管口阻塞气道、肺弥漫性病、大量胸腔积液或淋巴结肿大压迫膈神经均可出现胸闷、气急。

（5）发热：癌肿阻塞支气管，导致阻塞性肺炎或癌性热均可引起发热。

（6）支气管狭窄阻塞时可出现局限性哮鸣音及肺气肿。

2.纵隔受累的症状及体征

癌肿侵犯喉返神经，可引起声音嘶哑；侵犯膈神经，可引起膈肌麻痹；侵犯上腔静脉可引起上腔静脉综合征；侵犯心包或心肌，可引起心包填塞、心律失常，临床上有心律不齐、心动过速或房颤，叩诊时心浊音界扩大，超过心尖搏动处，听诊时心音低远，有心包摩擦音。吸气时常有静脉怒张；侵犯胸膜，可引起胸腔积液；侵犯食管，可引起吞咽困难；侵犯胸导管，可引起胸腔积液。

3.肿瘤转移引起的症状及体征

（1）淋巴结转移：锁骨上淋巴结转移最常见，可毫无症状。典型者多位于前斜角肌区，固定且坚硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无痛感。

（2）腹部转移：部分小细胞肺癌可转移到胰腺，表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸。其他细胞类型的肺癌也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结，多无临床症状，依靠CT、MRI或PET检查作出诊断。

（3）骨转移：可引起持续性骨痛、压痛和病理性骨折。大多为溶骨性病，少数为成骨性。肿瘤转移至脊柱后可压迫椎管引起局部压迫和受阻症状，髂骨、股骨、肱骨及肋骨转移较多见。

（4）中枢神经系统转移：由脑、脑膜或脊髓转移引起。常见症状为颅内压增高，如头痛、恶心、呕吐；精神状态改和中枢定位症状，如癫痫发作、偏瘫、小脑功能障碍或失语等。

4.副瘤综合征

（1）杵状指和肺性肥大性骨关节病。

（2）内分泌紊乱症状：如促肾上腺皮质激素分泌过多引起库欣综合征；抗利尿激素分泌过多而出现低血钠症；甲状旁腺激素分泌过多导致的高血钙、低血磷症；促性腺激素分泌过多引起男性乳房发育。

（3）神经肌肉综合征：表现有重症肌无力，小脑性运动失调，眼球震颤及精神异常等。

临床怀疑肺癌病例，应常规行痰液细胞学检查。痰细胞学检查阳性，影像学支气管纤维镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。

2.肿瘤标志物检查

目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断。

（1）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。

（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断治疗反应监测。

（3）细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。

（4）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测预后判断有一定价值。

是最基本的影像学诊断方法，不仅可以显示肺部肿瘤本身的影像，还可显示肺癌造成气管阻塞引起的肺部改变和肺癌侵犯或转移引起的胸内、外改变。

2.CT检查

用于肺癌的早期发现、早期诊断、定位、定性。

（1）中央型肺癌：可见气管壁增厚、气管腔狭窄等改变及肺门肿块，肿块呈结节状，边缘不规则，可有分叶征；间接征象包括气管阻塞、阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张、胸腔积液等。

（2）周围型肺癌：可见空泡征、结节征、气管充气征、强化征、癌性空洞等瘤体内部CT征象；瘤肺交界面的CT征象：毛刺征、分叶征等；胸膜改变，常见为胸膜凹陷征，其次为胸膜浸润和播散；周围型肺癌周围血管、气管可相互聚拢。

3.MRI检查

主要用于：碘过敏患者或者CT检查后仍难以诊断的特殊病例；对肺上沟瘤，需显示胸壁侵犯及臂丛神经受累情况；需判断纵隔中的心包及大血管有无受侵，或有上腔静脉综合征的病例；需鉴别手术或放疗后肿瘤复发或纤维化的病例。

可直接观察气管和支气管中的变，并可在直视下钳取并擦拭以获取理组织学和细胞学的诊断。

2.纵隔镜检查

纵隔镜检查可发现肿大淋巴结并进行组织学诊断，为肺癌的诊断、分期和制订治疗方案提供重要的依据。

3.针吸细胞学检查

经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检验查仍不能确诊的例，可考虑行经胸针吸细胞学检查。该检查为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。

4.术中快速冰冻切片检查

TNM分期标准

可按照肺癌TNM分期，也可以按照美国退伍军人医院提出的分期法分为2期：

（1）局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，包括前斜角肌和锁骨上淋巴结的转移，但无胸腔积液。肿瘤的范围在同一照射野内。

（2）广泛期：肿瘤范围超过局限期的定义。

（1）肺结核球：应与周围型肺癌相鉴别，肺结核多见于年轻患者，病灶多见于结核好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状，病灶边界清楚，密度高，可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。

（2）肺门巴结结核：易与中央型肺癌相混淆，多见于儿童、青年，多有发热，盗汗等结核中毒症状。结核菌素试验常阳性，抗结核治疗有效。肺癌多见于中年以上成人，病灶发展快，呼吸道症状比较明显，抗结核药物治疗无效。

（3）急性粟粒性肺结核：应与弥漫型细支气管-肺泡癌相鉴别。粟粒型肺结核患者年龄较轻，有发热，盗汗等全身中毒症状，呼吸道症状不明显。X线表现为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶。而细支气管-肺泡细胞癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚、密度较高，进行性发展和增大，且有进行性呼吸困难。

2.肺脓肿

应与癌性空洞继发感染相鉴别。肺脓肿起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可见白细胞和中性粒细胞增多。癌性空洞继发感染，常为刺激性咳嗽、反复血痰，随后出现感染、咳嗽加剧。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。

3.肺炎

肺部慢性炎症机化，形成团块状的炎性假瘤，易与肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不规则，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化。若抗生素治疗后肺部炎症吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑到肺癌可能。

4.肺部良性肿瘤

如结构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见，但均须与周围型肺癌相鉴别，良性肿瘤病程较长，临床上大多无症状，X线检查常呈圆形块影，边缘整齐，没有毛刺，也不呈分叶状。

5.纵隔巴瘤

颇似中央型肺癌，常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性。

1.小细胞肺癌

通常小细胞肺癌发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依靠化疗或放化疗综合治疗。2.非小细胞肺癌

非小细胞肺癌可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较小细胞肺癌差。

（1）小细胞肺癌的化疗

化疗是小细胞肺癌的主要治疗手段。常用化疗方案有：CAV方案（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱）、CDE方案（环磷酰胺+表阿霉素+足叶乙甙）、EP方案（足叶乙甙+顺铂）、VIP方案（足叶乙甙+异环磷酰胺+顺铂）、ICE方案（异环磷酰胺+卡铂+足叶乙甙）及CP方案（伊立替康+顺铂）。

（2）非小细胞肺癌的化疗

化疗是目前Ⅳ期非小细胞肺癌的主要治疗手段，铂类是非小细胞肺癌有效联合化疗方案的基础。常用化疗方案有：MVP方案（丝裂霉素C+长春花碱酰胺+顺铂）、EP方案（足叶乙甙+顺铂）、MIP方案（丝裂霉素+异环磷酰胺+顺铂）、NP方案（长春瑞滨+顺铂）、TP方案（紫杉醇+顺铂或卡铂）、GP方案（吉西他滨+顺铂或卡铂）及DP方案（多西紫杉醇+顺铂或卡铂）。在以铂类为基础方案的诱导化疗后给予培美曲塞维持化疗可明显延长患者的生存期。

2.肿瘤分子靶向治疗

部分药物在晚期非小细胞肺癌治疗中显示出较好的临床疗效，其中包括以表皮生长因子受体为靶点的靶向治疗，可用于化疗失败者或无法接受化疗的患者。此外是以肿瘤血管生成为靶点的靶向治疗。

3.生物反应调节剂治疗

4.中医中药治疗

1.手术适应证

所有0期、Ⅰ期、Ⅱ期和ⅢA期（不含T4N1～2M0）的非小细胞肺癌，只要没有手术禁忌证，均应采取手术治疗。

2.手术禁忌证

胸外淋巴结转移；远处转移；广泛肺门、纵隔淋巴结转移包绕肺动脉根部及对侧纵隔淋巴结转移；胸膜广泛转移或心包腔内转移；广泛或多个肺内转移；上腔静脉阻塞综合；心、肺、肝、肾功能不全；喉返神经麻痹；膈神经麻痹并非手术探查的绝对禁忌，但临床有膈神经麻痹时，一半患者已有远处转移；气管镜检查发现气管隆突增宽、固定或溃疡形成，隆突受肿瘤侵犯，气管受肿瘤压迫，两侧主支气管均有肿瘤累及，剖胸探查应慎重考虑。

3.手术方式

手术原则是采取肺叶切除+系统纵隔淋巴结清扫，肺叶切除的手术方式有：

（1）肺叶切除术：为首选手术方式，适用于病变仅累及一叶肺或叶支气管者。

（2）袖式肺叶切除术：主要用于肿瘤位于支气管开口部，为避免支气管切端被肿瘤累及而不能施行单纯肺叶切除术的患者。

（3）支气管伴肺动脉袖式肺叶切除术：在袖式肺叶切除术基础上，再横截面袖状部分切除受累的肺动脉，将余肺的肺动脉与肺动脉主干做端端吻合。

（4）全肺切除术：适用于支气管镜检查和影像学检查均证实主支气管被肿瘤浸润者；剖胸探查证实肿瘤累及肺动脉主干，无法做肺动脉部分切除术或部分肺动脉段袖状切除术者；肿瘤已累及全肺各个肺叶者；巨块性中央型肺癌；心肺功能可耐受全肺切除者。

（5）肺段或肺楔形切除术：对肺功能差，肿瘤位于肺周围的Ⅰ期(T1NOMO)病变，可考虑做肺段或肺楔形切除术。解剖性肺段切除对Ⅰ期患者，可达到根治目的。

（6）纵隔淋巴结的切除：至少应包括4站6个淋巴结，特别是第4组和第7组淋巴结。

（7）电视辅助胸腔镜外科切除：诊断未明的肺部周围性结节，特别适合做胸腔镜下的楔形切除。

1.非小细胞肺癌

常用放射治疗方法如下：

（1）根治性放射治疗：适用于局限在一侧胸腔内的肺癌，无论有无肺门、纵隔淋巴结转移，即病期早于ⅢA或ⅢB者。

下列情况一般不做根治性放疗：两肺或全身广泛转移；胸膜广泛转移有癌性胸腔积液；肿瘤巨大；严重肺气肿，估计放疗后呼吸功能不能代偿者；患者近期内出现心律不齐，提示心包或心肌有癌瘤侵犯者；伴有严重感染经抗炎治疗不能控制者；肝、肾功能严重受损者。

（2）姑息性放射治疗：适用于晚期肺癌骨转移、脑转移，脊髓压迫所致的截瘫等。

（3）术前放射治疗：临床仅用于肺上沟瘤术前放疗。

（4）术后放射治疗：适用于手术后肿瘤残留或复发危险较大的患者，如病理证实手术切缘阳性、纵隔淋巴结转移等情况。术中放置的银夹有利于准确定位。

2.小细胞肺癌

主要用于局限期小细胞肺癌的根治和广泛期小细胞肺癌的姑息性放疗；局限期小细胞肺癌治疗后达到完全缓解者，建议做预防性全脑照射。

（1）胸内出血。

（2）肺不张。

（3）支气管胸膜瘘。

（4）远期并发症有肺功能丧失和长期疼痛。

2.放疗并发症

（1）急性放射性肺损伤。

（2）放射性食管炎。

（3）心脏损害。

（4）放射性脊髓炎。

随访内容为病史和体检，特别应注意双侧锁骨上淋巴结情况，并行胸部X线平片检查。