| 下面 9 道题与您此次看病经历有关，请根据您的实际情况，从“完全不同意”到“完全同意”的不同程
度， “√”选一个与您情况最相符的答案。 |
| 1. 我的医生说得很清楚，必须做出一个决定 |
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| 2.我的医生想清楚地了解我参与决策的确切方式 |
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| 3.我的医生告知了可供选择的不同治疗方案 |
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| 4.我的医生准确地解释了不同治疗方案的利与弊 |
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| 5.我的医生曾经帮助过我理解所有的相关信息 |
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| 6.医生问过我，什么是我最愿意选择的治疗方案 |
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| 7.我的医生和我全面权衡了不同治疗方案 |
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| 8.治疗方案是医生和我共同选择的 |
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| 9.关于后续的治疗安排，我与医生已达成共识 |
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| 10.请问您来看医生的原因是什么（例如：有什么不舒服/问题/疾病）？ |
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| 11.此次看病所做出的决策是什么（例如：何种治疗方案）？ |
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| 得分: |
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| 总分为100分，得分越高，表明临床实践中共同决策意愿越高 |
