| 本问卷是用来调查您最近2周的感觉，询问您肠病引起的症状，您的总体感觉和心情。共有32个问题，每个问题均设有从l到7不同程度的答案。1分表示程度最重，7分表示程度最轻。请仔细阅读每个问题，并选择最能反映您过去2周感受的答案。为了保证问卷的有效性，请不要有漏项,谢谢合作
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| 1.过去2周，您的大便次数有多频繁?请选择下列其中一个选项反映过去2周您的大便频率 |
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| 2.过去2周，您有多少时间受到疲劳、乏力或筋疲力尽的影响?请选择下列其中一个选项以反映过去2周您因疲劳、乏力而受影响的时间 |
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| 3.过去2周，您有多少时间感到挫折、不耐烦或烦躁不安?请选择一项 |
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| 4.过去2周，您有多少时间因肠道问题而不能上学或工作?请选择一项 |
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| 5.过去2周，您有多少时间有解稀便的现象?请选择一项 |
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| 6.过去2周，您精力如何?请选择一项 |
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| 7.过去2周，您有多少时间担心您的肠道问题可能需要手术治疗?请选择一项 |
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| 8.过去2周，您有多少时间因为肠道问题而不得不推迟或取消社交活动?请选择一项 |
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| 9.过去2周，您有多少时间因腹部绞痛而烦恼?请选择一项 |
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| 10.过去2周，您有多少时间感到身体不适?请选择一项 |
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| 11.过去2周，您有多少时间因担心找不到厕所而烦恼?请选择一项 |
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| 12.过去2周，肠道问题给您原本想参加的休闲或体育运动带来多大困难?请选择一项 |
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| 13.过去2周，您有多少时间因腹痛而烦恼?请选择一项 |
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| 14.过去2周，您有多少时间因夜间不能睡眠或夜间醒来而烦恼?请选择一项 |
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| 15.过去2周，您有多少时间感到抑郁或沮丧?请选择一项 |
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| 16.过去2周，您有多少时间因您想要去的场所附近没有厕所而去不了?请选择一项 |
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| 17.总的来说，过去2周，大量放屁对您来说是一多大问题?请选择一项 |
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| 18.总的来说，过去2周，保持或达到您想要的理想体重对您来说是一多大问题? |
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| 19.许多肠病病人经常会因疾病而担心、忧虑,包括担心并发癌症、扭心病情不会好转、
病情复发。总的来说，过去2周，您有多少时间感到这方面的担心、忧虑?请选择一项 |
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| 20.过去2周，您有多少时间因腹胀而烦恼?请从下列选项中选择一项 |
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| 21.过去2周，您有多少时间感到放松、没有压力?请选择一项 |
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| 22.过去2周，您有多少时间有便血的问题?请选择一项 |
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| 23.过去2周，您有多少时间因您的肠道问题而感到尴尬?请选择一项 |
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| 24.尽管肠道是空的，但仍感觉要上厕所，过去2周，您有多少时间为此而烦恼?请选择一项 |
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| 25.过去2周，您有多少时间感到伤心流泪或心理难过?请选择一项 |
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| 26.过去2周，您有多少时间因意外弄脏内裤而烦恼?请选择一项 |
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| 27.过去2周，您有多少时间因肠道问题而感到愤怒?请选择一项 |
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| 28.过去2周，您的肠道问题在多大程度上限制了您的性生活?请选择一项 |
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| 29.过去2周，您有多少时间因恶心、胃部不适而烦恼?请选择一项 |
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| 30．过去2周，您有多少时间感到急躁易怒?请选择一项 |
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| 31．过去2周，您有多少时间感到缺乏他人的理解?请选择一项 |
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| 32．过去2周，您对个人生活感到有多满意、幸福或开心?请选择一项 |
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| 肠道症状（B）得分: |
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| 全身症状（S）得分: |
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| 情感能力（E）得分: |
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| 社会能力（SF）得分: |
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| 总分: |
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参考文献：
Guyatt G,et al. A new measure of health status for clinical trials in inflammatory bowel disease.Gastroenterology. 1989 Mar;96(3):804-10.
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