目的：降低门诊中药房的中成药差错，提高药师工作质量，保障患者用药安全。方法逐一整理2014年1月至2015年11月北京世纪坛医院《中成药药品发药差错登记本》及《中成药药品调配差错登记本》中记载的用药（发药调配）差错案例，分析原因并提出改进措施。结果2014年1月至2015年11月内共发生1132件用药差错，其中2014年用药差错770件，2015年362件，2015年比2014年下降52．99％，总体分析该院用药差错呈下降趋势。其中，药品差错为主要差错共997件，主要体现为药品数量、剂型和名称相似差错等。药品差错的主要原因在于工作环境压力和调剂发药流程的漏洞，而医生处方差错和收费处差错的主要原因在于对药品信息的不熟悉和系统漏洞。相应的改进措施是：严格遵守调剂制度；优化操作流程；加强药品管理；提高药师的操作技能及责任心；差错经验分享。结论药品差错是用药（发药调配）中成药差错的主要方面。回顾性分析真实差错案例，有助于发现工作环节的问题并改进，使患者用药安全得到保障，增加患者满意度。
作者：王岩；金锐；刘慧文；鄢丹
来源：安徽医药 2016 年 20卷 10期
