目的 针对死亡病历护理抢救记录中的缺陷问题进行分析,制定相应的护理抢救记录书写规范,使其更加符合<医疗事故处理条例>,为医疗举证责任倒置提供客观、真实的资料,从而提高护理抢救记录书写质量.方法 设计护理病历终末检查单,分为三大内容12小项.对随机抽取的300例危重护理抢救记录进行逐项检查,将其主要缺陷进行统计分析.结果 查出缺陷287处,包括病情观察客观描述、准确记录抢救时间、护理记录书写及时性等多个方面缺陷问题.结论 应强化护士法律意识;完善护理病历质控体系,加强对病历书写环节和终末质量检查关;建立院级护理文书书写指导小组;开展护理病历展评活动等措施.
作者：丁建成；李健；张颖
来源：解放军护理杂志 2008 年 25卷 16期
