目的 通过根本原因分析法对骨科医院脊拄外科护理不良事件发生的原因及特点进行分析,探讨不良事件发生的原因,针对性的制定整改措施避免不良事件的发生.方法 回顾该院2015年1月-2016年12月二年三个脊柱外科共发生护理不良事件68例.将根本原因分析法运用于医院脊柱外科护理不良事件管理中,对68例护理不良事件发生类别、病种、发生时段、护士层级进行回顾性分析.找出近端原因,确认根本原因,以便为针对性制定整改措施并予以实施打下基础.结果 68例护理不良事件中压疮27例、烫伤7例,好发时段为夜班;治疗错误16例,好发时段为上午班.主要原因是违规操作,制度落实不到位,风险评估及患者安全管理工作不到位,沟通不足,护士工作负荷大和临床带教工作不严谨等.另外,低年资护士是护理不良事件的高风险人群,本调查中N1护士发生护理不良事件的比例高.调查发现与其他科室比较脊柱外科2016年护理不良事件发生情况明显少于2015年护理不良事件的发生(P＜0.05),说明在护理不良事件的管理中,根本原因分析法的运用可降低护理不良事件的发生.结论 根本原因分析法为护理管理者提供了一种系统的减少护理不良事件发生、保证护理安全的科学方法,为规范护理行为提供了科学依据.
作者：窦玲云；刘伟；窦秀云；窦淑萍；赵雅娜；魏洁；张莉
来源：中国煤炭工业医学杂志 2017 年 20卷 11期
