1例老年女性患者，因慢性心力衰竭急性发作入院，入院诊断为慢性心功能不全急性发作、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性发作、高血压Ⅲ级、2型糖尿病。因患者出现下肢静脉血栓及肺栓塞，先后使用低分子肝素和华法林治疗，临床药师评估了低分子肝素和华法林的重叠使用时间，并通过测量INR值调整华法林的用量；因地尔硫卓可能升高华法林的血药浓度，建议停用地尔硫卓；考虑到心衰患者首选ACEI或ARB类降压药，建议停用非洛地平改用氯沙坦，血压控制良好。同时，临床药师分析了影响地高辛血药浓度的因素，提示患者关注可能的中毒症状，并就可能影响华法林血药浓度的药物和食物以及监测血压、血糖、INR值等对患者进行出院教育。
作者：张雅；张亚同；纪立伟；胡欣
来源：中国药物应用与监测 2013 年 2期
