目的 探讨死亡病案中末次抢救记录存在的缺陷,采取有效措施提高死亡病案末次抢救记录的书写质量,确保医疗安全.方法 采用回顾性分析法,按照某院《死亡病案质量检查表》《军队医院病历书写与管理规则》《病历书写基本规范》等规范,对2015年全院的214份死亡病案的末次抢救记录进行检查分析.结果 214份末次抢救记录中存在缺陷175条,平均每份病案存在缺陷0.82条,主要存在的缺陷是抢救记录描述不详细占28.00％;家属意见记录不详细占25.14％;上级医师未审签或审签不及时占20.57％,用药剂量、途径等记录太笼统占12.00％.结论 从基础、环节、终末质量三个方面,重点规范死亡病案抢救记录的书写,保证抢救记录的及时性、真实性、可靠性、完整性,确保抢救记录在医疗纠纷中发挥有效的举证作用.
作者：胡水芳；李莹；匡永利；邓明德
来源：中国病案 2017 年 18卷 4期
