目的 了解病案首页填写缺陷情况,分析原因,提出改进措施.方法 根据原卫生部《住院病案首页必填项目列表》《住院病案首页数据质量评分标准》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》的要求,结合本市实际,制作出《病案首页质量检查评分表》,抽查某市二级及以上医疗机构406份病案首页进行质量检查.结果 病案首页填报完整率21.43％,病案首页项目填报完整率94.98％,主要诊断选择正确率83.25％,主要诊断编码正确率50.49％,主要手术及操作选择正确率86.80％,主要手术及操作编码正确率43.42％,其他诊断填写完整正确率86.58％,其他诊断编码正确率43.42％,首页平均分91.17.结论 某市病案首页缺陷较多,编码质量参差不齐,现状令人堪忧.各级医院应重视病案首页质量,强化医务人员培训,加强首页质控.病案系统设置必填项及逻辑关联以辅助提高病案首页填写质量.
作者：杨星
来源：中国病案 2017 年 18卷 5期
