目的 分析某三甲医院主要诊断为脑梗死的住院病案首页填写和ICD-10编码质量,以提高脑梗死疾病住院病案首页医师填写和编码员编码的准确率.方法 利用电子病案质控系统随机抽取某三甲医院神经科2020年6月10日-2021年8月31日医师填写住院病案首页主要诊断为脑梗死163的600份住院病案.3名病案质控医师联合神经科主诊医师,另由4名资深编码员对600份住院病案首页主要诊断为脑梗死进行填报和编码质量检查,将研究数据利用Excel表描述统计法进行归纳分析.结果 600份病案中488份住院病案首页主诊医师填写正确,编码员完全按照医师正确填写进行正确编码488份,医师填写准确率为81.34％.112份病案医师填写错误,其中笼统诊断脑梗死66份,医师填写错误率58.93％,编码同错53份,编码员阅读病历正确编码13份,修正率11.6％;医师填写主要诊断栓子来源错误28份,错误率25％,编码同错22份,编码正确6份,修正率5.35％;医师填写责任血管错误18份,医师填写错误率16.07％,编码同错14份,编码正确4份,修正率3.57％.结论 脑梗死主要诊断编码质量受医师填写质量影响,编码员依赖性强,多直接按照临床医师的填写结果给予相应的编码.住院病案首页主要诊断脑梗死填写易出现笼统诊断,编码员对神经科知识掌握更加薄弱,加强医师与编码员培训工作,增
作者：刘焕
来源：中国病案 2023 年 24卷 1期
