目的 通过参与胆道术后伴发多药耐药铜绿假单胞菌(PAE)胆道感染患者的药物治疗实践,探讨临床药师参与抗感染治疗,尤其是多药耐药菌的防治和开展药学监护的方法.方法 临床药师参与临床治疗团队,根据患者血常规、血生化、体温以及腹痛等病情变化,提供合理性意见,与临床医师共同制定个体化治疗方案,并对其主要药物治疗进行药学监护.结果 患者行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后第2天,血常规白细胞15.76×109/L,中性粒细胞80.9％,诉有发热、头疼等不适,体温38.7℃,考虑胆道感染尚未控制；针对患者感染部位、抗菌药物药动学及抗菌谱等特点、可能为耐药菌等情况,临床药师建议将抗菌药物头孢米诺调整为头孢哌酮/舒巴坦2 g,1次/12 h,静脉滴注,同时留取胆汁行细菌培养加药敏,待药敏结果报告后再作调整；考虑头孢哌酮/舒巴坦可干扰体内维生素K的代谢,造成出血倾向,建议加用维生素K1,医师采纳了临床药师建议,治疗3d后患者体温逐渐得到控制,腹痛、头疼等不适症状有所缓解,复在血常规白细胞10.85×109/L,中性粒细胞75.2％；胆汁细菌培养3d后回示多药耐药铜绿假单胞菌生长,药敏结果提示,对头孢哌酮/舒巴坦敏感,维持前抗感染治疗方案,治疗7d后,患者痊愈出院.结论 临床药师深入临床直接面向患者提供药学服务,参与制定抗感
作者：史天陆；苏丹；王法财；杨昭毅；孙言才；姜玲
来源：中华医院感染学杂志 2012 年 22卷 10期
