目的 探讨<电子版内外科疾病护理指南>在护理病历质量控制中的应用效果.方法 制定<电子版内外科疾病护理指南>,先调查确定疾病目录,请专科护理专家确定其知识框架,对各医院专科护理组长进行培训,查阅指定的国内外权威书籍和文献,收集、归纳、概括专科护理要点,然后经专科护理专家进行修改及审核后完成手稿,然后在电脑工程师协助下,制作成关于各科护理技术指引的专业数据库,通过计算机及网络实现多科室信息资源共享.抽检<电子版内外科疾病护理指南>使用前后护理病历存在的问题.结果 抽检使用前(2008年)376份和使用后(2009年)392份病历中,护理病历书写缺陷由2008年的0.83处/份,下降到2009年的0.61处,份,经检验x2=12.08,P＜0.05,差异有统计学意义,其中2009年入院评估缺项或不符、记录术语欠规范、缺针对性护理措施、评估欠连续性等方面缺陷较2008年都有所下降(P＜0.05),但缺安全隐患预见性记录没有明显差异(P＞0.05).结论 <电子版内外科疾病护理指南>的使用,提高了护理人员的评估能力;规范了记录中的专业术语;提高了针对性护理措施的执行力;护理记录和病情评估的连续性加强,提高了全体护理人员的护理病历书写质量.
作者：闫俊辉；罗小洁；宋艳玲；赖兰萍；张文娟；李晓妍；雷志荣；伍春兰；卓俐贤
来源：护理学报 2010 年 17卷 22期
