目的 通过对210例护理不良事件进行分析,查找不良事件发生的原因和特点,针对其采取防范措施,以期减少不良事件的发生.方法 对某三级医院2008-2010年上报的210例护理不良事件进行回顾性研究,分析不良事件发生的原因及特点.结果 工作5年内的护士不良事件发生率最高,占54.76％,低职称的护士不良事件发生率高于高职称护士;不良事件发生的类别居前4位的依次为给药错误,占34.8％;非计划性拔管,占18.6％;跌倒/坠床,占15.2％;压疮,占14.8％.不良事件发生的主要原因居前4位的依次为评估不足,占42.4％;查对错误,占29.0％;未执行操作规程,占15.2％;宣教不到位,占8.1％;给药错误、非计划性拔管、跌倒/坠床的发生在一天内不同时间段发生情况,差异有统计学意义(x2分别为25.054,17.833,20.875;P ＜0.01),其中给药错误主要发生在8:00～11:00、14:00～17:00,非计划性拔管主要发生在1:00 ～5:00,跌倒/坠床主要发生在18:00～22:00;压疮的发生在一天内不同时间段发生情况,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 护理管理者要重视对不良事件的分析,树立护理人员的安全意识,合理配备人力,加强重点人群的培训,加强重点时间段的管理,查找根源,制定有效措施,营造安全的工作环境,全面防范护理不良事件的发生.
作者：于清；王彩云；郭翠华
来源：中华现代护理杂志 2012 年 18卷 21期
