本文报道了1例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重伴肾功能不全患者进行临床药师药学监护。此患者入院给予注射用哌拉西林舒巴坦等药物治疗。由于指南中未提及肾功能减退患者哌拉西林舒巴坦的剂量调整方法，临床药师考虑哌拉西林舒巴坦与哌拉西林他唑巴坦的半衰期、排泄时间和排泄比率相似，因此用药方案采用哌拉西林他唑巴坦的剂量调整方法；患者入院第3天复查血常规提示白细胞、血小板计数低于正常值范围，临床药师考虑为哌拉西林舒巴坦的不良反应，停药后白细胞、血小板计数升至正常值范围；另外，临床药师根据患者用药情况，对支气管舒张剂的注意事项、氟康唑胶囊与其他药物的相互作用、双歧杆菌四联活菌片与美罗培南应用时间等方面进行药学监护，后患者病情好转出院。临床药师针对慢性阻塞性肺疾病的正规治疗方案对患者进行用药教育及出院注意事项的指导。
作者：张红梅；孙丽蕊；田旭；郭秋实；孙智辉
来源：中国医药导报 2015 年 1期
