家庭访问护理记录是社区护士进行家庭访问,与病人及其家属接触,收集到的有关家庭健康状况的动态信息.家庭访问中的护理记录既是社区护士自身工作能力的体现,也是评价社区护士护理服务质量的重要信息来源,同时还是解决处理医疗纠纷的重要依据.为了配合<医疗事故处理条例>及<病历书写基本规范(试行)>的要求,通过对社区护士家庭访问护理记录的检查,发现各社区护理机构普遍对家庭访问护理记录不重视,存在护理记录①内容苍白敷衍、杂乱无章、自相矛盾,缺乏证据保全意识;②记录不全或不准确、字迹不清或涂改、署名不实等书写不规范;③记录不及时,甚至应付检查、考核而补记、修改,缺乏原始性、真实性;④法律法规适应性较差等问题.通过直接客观地分析原因,提出重视社区护士继续教育,全面增强社区护士的综合素质,增强自我保护意识,加强对家庭访问护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要性的认识,规范护理行为,可提高社区护理群体的护理质量.
作者：丁兰
来源：中国全科医学 2005 年 8卷 9期
