目的 为复杂性静脉血栓栓塞症(VTE)合并急性肾功能不全患者的安全用药提供参考.方法 临床药师参与1例复杂性VTE合并急性肾功能不全患者的抗凝药物治疗管理,通过患者病史、实验室检查结果等,评估其属于血栓形成高危和出血高危患者;结合该患者血栓复杂程度和肾功能不全,建议其在血栓急性期(发病5～21 d)选用依诺肝素钠,随后桥接华法林口服抗凝治疗;针对该患者抗凝不达标(国际标准化比值目标范围为2～3),建议增加华法林剂量并行华法林药物基因检测,根据基因分型调整华法林剂量;同时制定抗凝监护计划,确保抗凝治疗的安全性.结果 医师采纳了临床药师的建议.患者住院抗凝治疗期间未发生出血或血栓栓塞加重等不良事件,抗凝达标,准予带药出院.结论 临床药师通过参与复杂性VTE合并急性肾功能不全患者的抗凝药物治疗管理,协助医师制定个体化抗凝方案,促进了患者抗凝治疗达标,确保了其用药安全、有效.
作者：黄永佳；江德全；丁玲；刘洁；贺小艳；李小亚；黄婉婷；李金豆
来源：中国药房 2023 年 34卷 18期
