1例77岁女性患者，因反复胸闷、心悸15年，加重1个月入院。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征，阵发性心房颤动；高血压3级（很高危），高血压性心脏病；类风湿关节炎；胃窦溃疡。入院给予抗炎、抗血小板、调节血脂、止痛、房颤转复、降血压、保护胃黏膜等治疗。患者长期应用糖皮质激素会导致血糖代谢紊乱、胃黏膜损伤、骨质疏松等症状，对甲泼尼龙片、盐酸胺碘酮、他汀类药物不良反应进行监测，考虑到埃索美拉唑可能与氯吡格雷存在代谢酶竞争，从而导致氯吡格雷抗栓效果不充分，临床药师建议将埃索美拉唑调整为泮托拉唑。同时，对患者进行用药教育，保障患者用药安全、有效。
作者：李一意；谢小云；魏文树；宋洪涛
来源：中国药物应用与监测 2014 年 2期
