目的 探讨某院病案质控流程改革前后终末病案质量的变化,为科学化的病案管理提供依据.方法 采用回顾性研究的方法,按照某院《病历书写手册》和原卫生部《病案书写基本规范》等要求,对2015年和2018年同期出院的终末病案质量进行质量评价,比较分析病历书写质量.统计方法有描述性统计分析和Fisher确切概率卡方检验.结果 2018年1季度主要缺陷前面三位的是缺会诊单36人次、缺与诊断相关的检查报告单30人次、缺输血知情同意书28人次.而非主要缺陷是病案首页遗漏门诊诊断23人次,病案首页漏填或者填写错误20人次和缺医师签名19人次.结论 加强病历书写各个环节的管理,注意病历完整性的检查,同时加强书写质量相关内容培训与考核,提高临床医师责任心和法律意识,对于提高病历书写内涵质量具有切实意义.
作者：李凌；唐瑶；邓杰芳；尹龙燕
来源：中国病案 2019 年 20卷 4期
